Es de locos considerar que la industria médica y administrativa de los sistemas de salud basados en Seguros Médicos genuinamente esperen una ejecución perfecta de los siguientes pasos, entre todo el personal, para cada paciente, para cada caso.

1. Identificar el seguro del paciente, el tipo y las necesidades de autorización previa antes de comenzar.

2. Revisar los códigos solicitados; los códigos CPT comunes que a veces no necesitan autorización previa son los códigos de consulta y las imágenes de rutina, como las ecografías.

3. Obtener la documentación médica adecuada que cumpla con:

   1. Las pautas y expectativas de la Toma de Decisiones Médicas para el año en curso.

   2. Obtener, mencionar o describir hallazgos de consultas que sean compatibles con los códigos solicitados y señalen su necesidad médica.

   3. Asegurarse de que la documentación sea lógica, esté actualizada y refleje con precisión las situaciones clínicas.

4. Iniciar sesión en el portal adecuado, preparar el formulario de fax correcto o llamar a la línea correspondiente.

5. Completar los formularios requeridos, que generalmente necesitan:

   1. Médico referente

   2. Médico solicitado

   3. Miembro con sus identificadores de PHI

   4. Tipo de solicitud por tiempo (Rutinaria, Urgente, Retroactiva) y Lugar de Servicio (Consultorio, Hospital ambulatorio).

   5. Diagnóstico ICD10

   6. Terminología Procedimental Actual (Códigos CPT)

   7. Dirección de ubicación física / Centro médico

   8. Notas clínicas que justifiquen los códigos CPT.

   9. Imágenes que respalden las notas de evolución.

   10. Notas adicionales (como consideraciones especiales, por ejemplo, solicitar un centro médico no limitado).

6. Documentar en las bases de datos internas con el número de referencia o copia de la solicitud.

7. Esperar la respuesta del seguro.

Tanto el médico como el administrador están en este momento en una posición de poder única. El sistema requerirá eventualmente el dominio de las herramientas de inteligencia artificial para ser usado, en este momento las herramientas son una ayuda, no un requisito.

Este es el momento de entrar.